YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MIFTAKHUL ULUM
MTs. DAARUSSALAAM KUTA
KECAMATAN BELIK KABUPATEN PEMALANG
FORMULIR PENDAFTARAN
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Nomor
I.
1. Nama
2. Jenis Kelamin Anak ke Setatus 1. Kandung
3. Tinggi Badan cm 2. Angkat
4. Berat Badan kg Gol. Darah 3. Lainnya
5. Tempat/Tgl Lahir / / /
6. Alamat
7. Asal Sekolah
8. NISN
9. No. STTB
10. No. Telephone/Hp
II.
1. Nama Orang Tua Ayah
Ibu
2. Alamat
3. Pendidikan 1. SD/Sederajat 2. SLTP 3. SLTA 4. Lainnya
4. Pekerjaan
5. Agama
III.
1. Nama Wali
2. Alamat
3. Pendidikan 1. SD/Sederrajat 2. SLTP 3. SLTA 4. Lainnya
4. Pekerjaan
5. Agama
IV.
1. Keterangan lain-lain
- Nilai Akademik
No | Mata Pelajaran | Nilai | Huruf | Keterangan |
1 | Bahasa Indonesia | | | |
2 | Matematika | | | |
3 | IPA | | | |
Jumlah | | | | |
4 | PAI | | | |
5 | PKn | | | |
Jumlah | | | |
- Piagam yang pernah diterima
No | Jenis Penghargaan | Tingkat | Nilai | Keterangan |
| | | | |
| | | | |
Kegiatan Ekstra yang pernah diikuti :
a. Pramuka ...................................................................................................................................
b. Olah Raga faforit .....................................................................................................................
c.
|
|
*Formulir harus Diisi menggunakan huruf KAPITAL, kemudian melampirkan PAS PHOTO 3X4 (4 lembar), PHOTO COPY SKHUN/IJAZAH yang telah dilegalisir (1 lembar) dan PHOTO COPY AKTE KELAHIRAN (1 lembar).
0 comments:
Posting Komentar