CONTOH FORMULIR MTS


sikluscom kuta

DEPAG1.TIF

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MIFTAKHUL ULUM
MTs. DAARUSSALAAM KUTA
KECAMATAN BELIK KABUPATEN PEMALANG

FORMULIR PENDAFTARAN
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
                                                                                                                                    Nomor
I.                    
1.      Nama                   
2.      Jenis Kelamin                                                                          Anak ke         Setatus       1. Kandung
3.      Tinggi Badan                                     cm                                                                         2. Angkat
4.      Berat Badan                                       kg       Gol. Darah                                                 3. Lainnya
5.      Tempat/Tgl Lahir                                                                    /                /                /
6.      Alamat
7.      Asal Sekolah­
8.      NISN
9.      No. STTB
10.  No. Telephone/Hp
II.               


 
1.    Nama Orang Tua              Ayah
Ibu
2.    Alamat
3.    Pendidikan                                               1. SD/Sederajat   2. SLTP   3. SLTA   4. Lainnya
4.    Pekerjaan
5.    Agama
III.              
1.    Nama Wali
2.    Alamat
3.    Pendidikan                                               1. SD/Sederrajat   2. SLTP   3. SLTA   4. Lainnya
4.    Pekerjaan
5.    Agama
IV.               
1.    Keterangan lain-lain
-          Nilai Akademik
No
Mata Pelajaran
Nilai
Huruf
Keterangan
1
Bahasa Indonesia



2
Matematika



3
IPA



Jumlah



4
PAI



5
PKn



Jumlah




-          Piagam yang pernah diterima        
No
Jenis Penghargaan
Tingkat
Nilai
Keterangan










Kegiatan Ekstra yang pernah diikuti  :
a.       Pramuka ...................................................................................................................................
b.      Olah Raga faforit .....................................................................................................................
c.      
Kuta,... ..........................2012
Pendaftar




(............................................)
 


Pas Photo
3X4
 
Lain-lain ..................................................................................................................................





*Formulir harus Diisi menggunakan huruf KAPITAL, kemudian melampirkan  PAS PHOTO 3X4 (4 lembar), PHOTO COPY SKHUN/IJAZAH yang telah dilegalisir (1 lembar) dan PHOTO COPY AKTE KELAHIRAN (1 lembar).

0 comments:

Posting Komentar

Langganan: Posting Komentar (Atom)